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經營管理決策型態=莊逸洲教授

	2004年演講時的背景：

	　　當時健保局在過去一段時間，實施一些前瞻性支付制度，包含：論病例計酬等，以解決所面臨的財務問題。

	　　許多制度參考美國等先進國家之前瞻性支付制度經驗。

	　　在此背景下，繼牙醫、中醫之後，推出西醫總額預算支付制度（Global Budget System）。

	　　此制度之精神為：健保局提撥一筆固定的費用，讓各屬性醫療院所，依據定額費用執行醫療照護工作。

	　　但一方面擔心西醫醫療院所不了解此制度，而引起醫療院所機構反彈；另一方面，擔心醫療院所間形成競爭與合作關係，可能導致結構解體，或因為某種形式聯合而影響病患就醫權益。

	　　因此，健保局考慮與其自己籌辦此業務，不如找私立醫療院所學會委辦。

	　　想法為：由醫療供給者自行成立管控機構，自己定規則、互相監督、合作實行此制度。

	　　因此敦請莊逸洲主任，擔任健保總額預算執行長一職。當時委託一年經費約七、八千萬處理行政、計畫、管考。

	課程內容：

	　　個人對解決總額預算支付制度實施的歧見有些想法。

	　　於管理決策中，遇到一個新的決策或措施，執行時會遇到三種不同性質的人：

	1、具切身感者：

	　　公司經營者，如：老闆。一切措施會想到與公司存亡及利潤有關。

	　　主事者對一件事情非常具備急迫性。

	　　此種人對任何措施，只要對他有利或危害，會都會積極去面對、處理。

	　　這群人不需要管理。管理也產生不了太大作用，因為自身與利益有密切相關。

	2、受（具有）壓迫感者：

	　　對於新的措施或方案，沒有切身利益，這種人會去執行，是因為受到壓迫才去完成。

	　　像是多數勞力工作者。受監督與查核，且公司有處罰機制，因此去做。

	　　此種人需要用制度與管理才能成功。

	3、熱愛工作（榮譽感）者：

	　　如醫院的醫師與學校老師。

	　　此種人做一件事不是因為利益，也不接受壓迫。只想到個人在專業領域擁有被尊重的地位。

	　　舉例：一個學校老師想要孵一顆蛋。儘管受阻止，仍會堅持盯著蛋看。

	　　這種人不需要打卡、不需要要求他上下班來約束，仍會堅持一直做想做的事。

	　　此種人不需要現有制式管理制度。

	　　綜合上述，回過頭來談：總額預算給七、八千萬處理行政計畫，但健保局一年總營運花60億元。如何運用總額支付制度，接受委託，達成健保局原先經營規模的工作任務？

	　　個人認為，要做不一樣的事才能達成目標。

	　　如跟健保局做一樣的事，七、八千萬絕對不夠用，無法完成。

	　　如何用七、八千萬做不一樣的事，以至於達成60億元要完成的目標？

	　　個人提出一個想法：總額預算要讓醫院經營者具備切身感。

	如何使其具備切身感？

	　　本人以淺顯易懂的例子說明：台灣警察有八萬多位。警察重要的工作之一為抓小偷。如果小偷多，警察就不夠；如果小偷都不偷，則警察會太多。

	　　同理，如果沒有小偷，鐵窗業者也會失業。

	　　不是因為鐵窗業者產業不好，實際上是因應市場需求，與環境所產生的行業，重點在於小偷是否要偷？

	　　這項論述反映出，健保局為何要用60億的架構去管理健保？是因為醫療產業有許多，健保局認為需要管理與監督、壓迫的項目。

	　　讓受管理者產生切身感，意即讓小偷覺得「不偷」是一件生命中重要的事情。

	小偷為什麼不偷呢？

	　　因為有一個自我管理的機制。他認為可以從其他方面滿足他的利益，自然就不會去偷東西。

	　　在此邏輯下，我們來思考一個問題：

	　　在總額預算下，如何把管理的機制，作用在被管理者的身上？

	　　那就是提出醫院小總額的概念。

	　　美國都是大總額（區域）概念。如果用七、八千萬來管理，讓每一家醫院都是一個自我總額的機制，每家醫院都會有切身感。

	　　把總額分到每家醫院，每家醫院都自己管理，並產生切身感。
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	（附註：這也就是之後，健保局執行的小總額機制的思考源頭之一。）

	　　小總額的機制是：根據過去三年醫院服務量與健保申報量，來訂定未來每一年的成長百分比。而此成長百分比約略為通貨膨脹率，絕大部分個案平均為3%。

	後記：

	　　在這過程中提出小總額觀念，莊主任向許教授說：「所有醫院都可以實施小總額，但長庚醫院不可行！為什麼？」

	　　許：不知道，是因為長庚醫院太大？

	　　莊：沒錯，而且長庚是引領台灣醫療創新的機構！

	　　如果長庚醫院去接受小總額，他必定會被限縮未來成長空間。

	　　如果長庚醫院不成長，那麼台灣的醫療即將進入可怕的寒冬。所有新的醫療技術、市場策略及服務方法全部會停擺，醫療成長亦會跟著停滯。

	　　總額預算，顧名思義乃「以限縮整體醫療費用支出，去執行現有醫療行為」。

	　　長庚醫院因為機構過於龐大，如果不成長，小醫師無法晉升，大醫師無法成為機構領導者，會成為醫療災難的。

	　　某天，莊主任再來長庚大學與許教授討論總額預算。

	　　某天長庚醫院某主要決策者，興奮得向莊主任說：「報告主任，長庚接受了健保局小總額計畫，未來保證可每年3％成長！」。

	　　莊主任只回應：「憨面當作福相」
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	（附註：台語諺語。意喻有些人將長相呆滯者誤認為福相。表面上好像佔便宜，實際上損失很大！）

	　　這個交易，表面上賺到每年3％成長利潤；但實際上醫院成長變緩之損失將更大。其價值減損不可估量。

	　　長庚醫院一旦接受這個條件；成長將趨緩了。在很多新技術的導入，及整個機構的布局將產生限制。

	　　莊主任還是認為醫療的內涵，應該要保有創新服務。

	　　以宏觀層面來論。未來醫院其實只是健康產業的一個平台。真正能夠讓一群人更健康，需要導入新生物技術、新健康觀念及科技。

	　　未來醫院只是這些技術的推廣及服務平台。

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