線上管理系統

文章標題：

文章分類：
顯示文章：
置頂文章：
文章時間：

決策價值觀=莊逸洲教授

	　　經過很長時間的醫務管理實務歷練，個人將整理幾個跟決策效率有關的想法。

	　　首先，應該先談提升企業競爭力最重要的處方，其中有兩個最重要的藥方：

	（一）內部合作

	　　「內部合作」議題。

	　　就個人觀察，發現每家醫院都有內部凝聚力問題，根源來自於醫師之間不合。

	　　這是每個醫院都常發生的問題。

	　　為什麼醫師間會有不和睦？每位醫師資質都不錯，應該很有能力解決衝突。但為何醫師間仍不斷產生不愉快事件？

	　　這應該歸因於醫療產業的特質。

	　　醫療是一個高度專業的救命行業。每天都要面對病人疾病快速變化的需求，因此是快速決策的環境。

	　　所以每個醫生在訓練養成的過程，都要具備獨立自主而快速的判斷力。

	　　舉例來說明：一個外科醫生需要立即判斷病人是否需要開刀，要非常迅速而自主判斷；否則病人會因為延遲診療而危及生命。

	　　所以每個醫師從住院醫師訓練開始，一直到主治醫師，都是在養成醫師非常獨特的，且獨立自主的決斷力。

	　　此決斷力所產生醫師的特質就是「獨霸」心態，也就是「獨裁」的心理素質。此為醫師的專業特質。

	　　所以醫院的醫師間不容易合作。醫療界中即常見「一山不容二虎」的狀況。

	　　以長庚醫院來講。裡面有幾百個醫師，當中一定會存在派系現象。這在醫療產業是難以避免的。更何況每個醫院之派系問題，同時存在著專業見解的差異。

	　　例如，一個醫師是去歐洲接受專業訓練，那麼跟接受美國訓練的醫師，兩者的思考就難免有差異，對同樣一個病患處置的看法就可能不同。在如此情況下，如果某醫師的病患，其處置結果不理想，另外一派的醫師就會批判其處置方式，而將結果不良歸結於處置方式不同所造成之差異。

	　　但，事實上不一定是處置方式不同所造成的結果不良。

	　　可惜終究演變成「專業歧異性」的不合。

	　　所以，醫療機構管理最困難的就是內部合作。也就是如何內部有其共識，而能夠一起合作。如此，未來才能解決衝突。

	　　解決衝突的方式就是「讓機構目標極大化，而個人目標極小化」。

	　　這如何達成呢？這涉及管理技巧及方法的介入。

	（二）外部競爭

	　　另一項提升企業競爭力的良方是「外部競爭」。

	　　一個企業、機構如何保持競爭優勢？

	　　當中有一重要背景要大家來共同認知，就是任何企業或機構所面對的未來，是一個不確定性的變化曲線。要去應付一個不確定性的未來，只有從三件事情來解決這不確定性：

	第一件事就是「不斷發明」

	第二件事就是「不斷創新」

	第三件事叫做「企業家精神」

	　　簡單來說企業家精神就是勇於冒險、勇於嘗試、願意接受新知識。所以用簡單的話來說就是「衝」與「動」。

	所謂「衝」

	　　就是對於未來這不確知的情境，所產生一個願意去嘗試新鮮事物的動機。

	所謂「動」

	　　即不斷在變動。

	　　也就是說，一個機構如果都沒有在改變，則其動能不足，就不會有新的想法，跟方法來應付未來的狀態。

	　　簡而言之，我們所面臨的世界是一個不確定性的時代。

	事件的不可預測性，是唯一可以被預測的

	　　因此，要大家不要相信「過去的經驗是永遠可以累積而預測未來的」、「不可能把未來的決策，建立在過去所有事情的假設上」。

	　　舉一例。比如說醫院總額預算制度的實施，使得台灣整個醫療環境，進入跟過去醫療制度完全不一樣的情境。

	　　個人分享與某醫學中心院長，在總額會議中之互動。

	　　該院院長，對當下私立醫療院所協會，承辦總額預算制度行政管理工作，提出一些批判。該院院長不贊成私立醫療院所協會來承辦。

	　　為什麼反對呢？因為其認為，私立醫療院所協會的人，會產生不道德的行為。

	　　個人則回應：「我們在制定制度時，對大家皆一視同仁，是公平的；不會針對某一機構而有不同的對待。所謂不道德的行為；因為尚未開始實施，我們也不知道會不會有什麼不道德的行為。所以院長假設『我們的做法一定是不道德』，那這個假設是不存在的。執行面如何判斷我們不道德呢？亦無標準。所以，這是一項事實不存在的批判。有些假設是建立在虛無的事實上面，所以預測的事項就不一定會發生。」

	　　個人認為，總額預算制度既然勢在必行，任何醫院不論如何反對或不高興，總額制度還是要實施。如同點值為1點值0.9元；不願接受也沒辦法。形勢比人強，還是要接受的。若某醫學中心不領這個錢，就放在那裡。而這個醫院要自己去解決醫師的薪資及開銷問題，終究也必須回過頭來接受這個事實。

	　　到底一個怎麼樣的假設，才能幫助管理者去下決策？

	　　這牽涉到此假設是否是關鍵性的假設。

	如何判斷是否是關鍵性的假設呢？

	　　每一個經營管理者，都要根據他過去以及現有的資訊，去找到一些（不可迴避的）關鍵性假設，以作為設定政策跟制定決策的參考。

	　　此時要實施總額預算制度，就必須根據一些關鍵性假設來下決策。

	　　以現狀而言，總額制度的委託，最重要的關鍵性假設就是錢很少、事很多。

	　　所以下決策的決定是什麼？就是要把這龐大的工作，轉回去給醫療院所，這就是關鍵性議題。

	　　但是在這些下決策，與實行的過程中，還有一件非常重要的事情，就是要不斷的檢討與學習。

	　　這是很重要的。

	　　當台灣的總額預算制度這個議題一拋出，對所有人來說都是在學習。

	　　這個學習會產生不斷的修改。

	　　而修改會訓練應變能力，讓我們保持彈性。

	　　換句話說，我們不要相信「你現在的做法一定是對的」。

	　　為什麼呢？

	　　因為「你」這個人只是團體中的個體；社會不是只有一個「你」組成的。因此，有可能你的做法，在這個社會變化的過程當中，產生一個錯誤的決策。

	　　故我們認為對的事情，因為現實環境的不同，也可能變成是錯的事情。

	　　舉例說明。衛生署署長在2004年昭示說：「未來的醫療是55%的住院，45%的門診」。

	　　長庚醫院的主管針對此政策報告說：「此政策對長庚醫院是有利的。因為長庚醫院的病床多，住院佔55%的話，我們的獲利就會多！」

	　　床多住院多，因此佔便宜！？這只是一個假設性預測。

	　　為什麼這樣的預測，可能產生錯誤？

	　　因為過去中小醫院床不多，那是過去的環境所造成的。現在假設有此政策，環境一定會改變。因為這些中小型醫院會有行為的改變，來回應這個政策。

	　　所以，我們假設長庚醫院的病床多是有利的，這是建築在過去的假設。但是未來環境產生變化，就有不確定性發生。

	　　另一個可能，像長庚這種大醫院，反而在面臨環境改變時，其回應的時效性反而較差，最後反而是吃虧的。

	　　所以，我們不能夠永遠固守同一個方法或思考。環境變就要跟著改變想法。要針對這個政策的改變，去提出醫院應有的因應行為。

	　　面對「住院55%、門診45%」的政策，醫院的因應行為可能有三種：

	第一、有些醫院可能增加輕症住院的病患。

	　　因此住院率會增加，醫療費用就會接近55%。在這過程中，醫院就可維持一定營運績效。

	　　當這些輕症住院患者增加到一定程度，接近飽和點的時候……

	第二件事是，有些醫院會開始提高病床周轉率。

	　　周轉率的提高，會增加醫療費用，也會增加醫療收入。

	　　這時有可能產生一種病患，我稱之為一日住院（one-day service）病患。意即該病患當天住院，且當天出院。

	　　當這些醫院周轉率達到一定程度時……

	第三階段就有人會開始調整疾病嚴重度，也就是case mix。

	　　病患疾病嚴重度越高，其醫療費用也就越高。

	　　在這55%還沒有達到的條件底下，這些醫院會藉由提高病患的嚴重度組合，來提升整體醫療費用。在論量計酬下，醫院收入也會增加。

	　　這三件事情之發生是有次序性的。

	　　因為每個病患的單價是不同的。嚴重度較高的病患，總醫療費用較高，所以從第一個步驟開始實施，最後才到嚴重度的調整。

	　　醫院不會一開始就去篩嚴重度高的。

	　　如果僅調高嚴重度的，但量不夠的話，這因應的措施就不一定對醫院有利。

	　　這就是「上有政策、下有對策」的寫照，醫院管理者本能的生存回應。

	　　簡而言之，在回應環境改變，我們所制定的制度，就必須要掌握政策趨勢。

	　　掌握趨勢有幾點很重要的觀念：

	第一，必須要知道哪些已發生的事件，會影響你的未來？

	　　哪些已發生的事件，是經營管理者必須要去掌握的？

	　　比如說：倫理道德觀會隨時代不同而改變。過去養兒是為了防老。但那是我們這代，跟上一代之間的共同觀念。上一代生小孩，是希望他的小孩，等他老了以後可以撫養他。

	　　但是到了我們這一代，對於撫養的觀念改變了。

	　　這代養的小孩，只是來耗用你的資產，到老了他不一定要撫養你。

	　　所以老了以後，還是要靠自己。

	　　這個觀念的改變會影響未來。

	　　故我們這代的人要自己存錢，不能靠小孩。要有長期照護制度。

	　　這個就是「已經發生的事件，會影響到你的未來」。

	第二，是在產業市場中，有哪些基本價值要真正去面對的？

	　　就基本價值來舉兩例：

	第一為環保觀念：

	　　現代的人很重視環保。

	　　過去的醫療針頭是消毒回收再利用。後來改為拋棄式針頭。但因為環保觀念提升，認為對環境不友善，因此現在又回過頭認為，應該要盡量回收，再利用這些醫療耗材。

	　　環保概念是在循環；在找回曾經失去的東西或概念。

	　　這就是基本價值在改變。

	另外一個例子是感染管控：

	　　現在成為醫療的主流，是醫療品質中最重要的指標。

	　　過去感染管控都有既定方法。只是SARS跟禽流感發生後，感控概念被提升。

	　　因此事後檢討出其中真正困難，並不是沒有作為，而是我們面對的事件是「未知」。

	　　所以SARS跟禽流感的發生，是因為對它的不了解，而非沒有觀念及相關制度。

	　　因為不了解，所以產生不知道如何因應的狀態。

	　　這些基本價值隨環境衝擊在改變，至於經營管理者就開始要調整。

	再舉現在的媒體為一例：

	　　某天跟一個官員在討論媒體。他認為現在的媒體已經失去功能，所以現在官員都很難做，往往陷於政治立場的爭執。

	　　其舉例說明：寄出了一個補稅單給某知名政治人物。與當事人不同政治立場者，會說這是非常好的一件事情。與當事人同樣政治立場者，則會修理他說這行為太政治化。

	　　問題是補稅這動作該不該做，其實就是一個事務官該判斷的事。對的事，不論政治立場異同，就應該要做。如何批判類此事件，最後都要回到個人認為正確的價值觀來行事。

	我們從媒體反推，再舉一例：

	　　其實整個社會，過去穩定的力量，及社會價值觀引導是媒體在運作。但慢慢的媒體也會墮落，而失去功能。整個社會中的最後一道防線，即回到大學的教授。

	　　可是當大學教授成為社會最後一道良心時；如果大學教授也墮落的話，這整個社會就失去權衡的機制，失去可以讓社會有穩定的力量。

	　　那大學教授為何會墮落？

	　　原因很簡單，因為倫理觀念隨時代改變而變。

	　　所以，過去不可能，或是不能做的事情，現在都能。

	　　這個資訊發達的年代，所有的威權開始產生解體。

	　　老師在過去被認為不可能去做的事情，現在老師也會去做。所以現在的老師也不一定值得社會尊敬。

	　　學生不尊重老師，那是因為老師不值得尊敬。

	　　過去，大學教授原本活在象牙塔中，被高度保護。也就是社會中形象很高的一群人。在當媒體失去功能，政治沒辦法發揮作用時，大學教授就成為社會最後一道良心。

	　　教授們從象牙塔中走出來，他是有道德光芒的。當擁有這光芒，來談論社會中的現象時，就會產生足以穩定社會的力量。

	　　但是當大學教授在社會中也失去信賴與尊敬後，社會穩定的力量就會消失。這將導致社會失去準則。

	　　這就是產業中基本價值的重要性。

	　　再來談前述官員所提及的事務官立場。

	　　這其實牽涉到國家社會的文官體制。

	　　事務官也是社會最重要的穩定力量。政務官會隨政權改變而變，但事務官是具有專業及價值判斷能力，不論體制怎麼改變，事務官永遠都是掌握社會脈動最關鍵的力量。

	　　可是當國家利用許多權力，與利益來影響事務官時，體制就被破壞。因此社會就會紊亂。

	　　也就是：事務官該做的事，沒有真正去做。

	事務官該做什麼事？

	　　其應該堅守專業，而不能有明顯的政治立場。

	　　舉例，有些人看起來是綠營的，但很多行為是偏藍的，其實自認是透明的。

	　　透明的意思就是當底是藍的，大家看起來就是屬於藍的；當底是綠的，看在其他人眼裡就是綠的；而未來底變紅的，就是屬於紅的。

	　　也就是說：希望每個人的政治立場都可以是透明的。唯有透明才能維持個人價值觀。

	　　如此一來，在執行事務上，就不會有基本政治立場的影響。也就是會回歸事物本質的對錯。這樣社會才會有穩定的力量。

	　　這就叫做基本價值。

	掌握趨勢的第三件事，就是了解經濟與社會結構中，有哪些趨勢對機構產生什麼樣的影響？

	　　這些趨勢都藏在社會現象的每一個環節中，所以企業經營者不能夠自外於社會鉅細靡遺的現象，才能夠掌握這些趨勢的先機。

	　　這就回到企業管理者對企業三個重要基石的認識是否足夠。

	　　有哪三個基石呢？

	一、企業願景：

	　　也就是vision，其中包含兩段：

	第一段為核心意識

	　　核心意識其實就是企業的本質。

	　　企業為何存在？

	　　如太極的陰屬於不變的。企業本質不應該有太大變化。

	　　企業或者機構要有核心價值。

	　　在此核心價值之下，會因環境變遷而產生微調，使得其恆定的走勢及形象是不會被改變的。

	　　在醫療機構中，因為不同管理者對核心價值的看待不同。所以在醫療環境急速變遷過程中，醫療中的從業人員，也就是個人，有時會與機構核心價值產生不一致。

	　　舉例：醫院因某些利益，要你開某個藥，而不該開另一種藥物（或限縮開藥）。若醫師以其專業訓練，判斷該病患需要醫院不讓你開的藥，此時怎麼辦？

	　　這就是產生核心價值的衝突。

	　　此情形下，個人必須要有所決定，即是要跟機構核心價值一起改變？還是堅守個人的核心價值？

	　　這個判斷要考慮機構不這麼做，是否會面臨生存危機。

	　　這都是核心價值要判斷的一部份。

	第二段為預期的未來

	　　預期的未來，就是組織想達到的目標。

	　　如太極的陽的一面。是必須藉由許多改變與進步，才能達到目標。

	　　預期的未來與核心意識組合成為一個機構的願景。其中，後續所述文化與策略環環相扣。

	二、文化：

	　　稍後再來談文化的建立。

	　　首先來定義什麼是文化？

	　　文化是機構存在的事實，與環境結合的產物。是一群人在一起久了，產生的共同習慣、行為、規範、概念。

	　　一個機構所產生的文化，不見得是絕對的好或壞。

	　　舉例，食人族吃人，在他們的文化中是好的文化，因為有共同的價值觀。認為人死後要有一個儀式讓他消滅。但在文明社會卻是殺人魔的行為，是不好的。

	　　所以文化的好壞如前述，是與環境結合的。

	　　另外，提到台塑企業文化，是非常樸實的文化，看不到有高貴、高尚的元素在裡面。

	　　這都是一群人共同在一起形塑的文化。

	三、策略：

	　　簡單而言，就是結合願景跟文化所產生的短期、中期之未來執行項目。

	　　這策略在形成的過程當中，有一個很重要的元素叫做「預見未來」。

	　　怎麼預見未來？

	　　這跟個人以及其所累積的資訊有關。

	　　舉一例，台灣的總額預算制度實施。

	　　現在告訴你，我怎麼預見它的未來：總額預算的實施，最後它的命運對醫界是不好的。也就是對未來醫療機構的經營，會產生不利的後果。

	　　我個人擔心，未來醫療機構在經營不善的條件下，或獲利減少下會產生「欺負病人」的行為。

	　　當醫院經營者在快經營不下去的時候，會想出很多方法掙扎，想辦法從病人身上拿到損失的利益。會在病人診療項目中，增加病人負擔費用。

	　　例如：某個診療項目，病患要共同部分負擔，甚至把整個診療項目，變成自費項目！

	　　這是我，今天於2004年預測未來十年會產生的現象。

	　　未來總額預算的實施，在十年後會產生醫療機構醫術停滯不前，想辦法跟病患拿錢的現象。

	　　除非在這過程當中，有政治人物良心發現；否則醫療環境會越來越艱困。

	　　無論是哪一政治立場陣營執政，這樣的趨勢都不能改變。

	　　試想若是對岸，其做法為何？

	　　對岸一定是往論人計酬方向走。

	　　所以未來整個困境如何反轉？

	　　其實只有一個可預見的結果，就是醫療機構加速壓迫病人，致令病患或民間機構起來造反。屆時，我們醫療制度才會有急遽改變的契機。

	　　所以請各位十年後拿出我這段話來看，印證是否正確。

	　　未來，整個醫療產業會往哪個方向走呢？

	　　唯一的路就是走往健康。

	　　換句話說，要往健康產業、健康促進來發展。

	　　這健康產業會根據時間慢慢形成。

	　　而健康促進是海闊天空的未來。

	　　醫療本身會慢慢萎縮。

	　　原因很簡單：當醫療走向社會主義化，它的進展就會遲滯。可以從現在歐洲、美國看出台灣的未來。

	　　歐洲就是社會主義化的醫療體制，美國則是資本主義化的醫療體制。

	　　歐洲的醫療進展在過去幾年遠比美國慢。這即可印證我所言，未來也可印證我說的話對不對。

	　　接著來談一個企業願景的根本動力為何？

	企業為何需要具備願景？

	　　最重要的原因是可以保留核心價值且能激發變革。

	　　簡單說，就是留住不變來求變。

	　　企業應該先解決「什麼叫核心？」這個問題，從一個人的核心來談這件事。

	　　我認為，一個人的核心範圍到哪裡，這個人的發展程度就到哪裡。

	　　每個人可努力於所謂「核心的邊緣性改變」。

	　　人的核心邊緣性是可以擴大的。當邊緣性擴大，其可接納的可能性就增加了！

	　　所以一個人觀念的邊緣性，會影響到他的能力。

	　　舉例說明，當兄弟在分家產時，此人的核心邊緣性就只及於他個人。所以最好全部家產都分給他，其他兄弟都在他邊緣性的外面。

	　　但是當出現一位強盜要來搶奪這個家產時，如同「兄弟打老虎」，他們就會同心。

	　　因此，這個人的邊緣性就會擴大到包含他的兄弟，而一致對外。

	　　同理，若一個機構跟其他機構產生共同敵人的時候，他的邊緣性就會擴大。

	　　可由1996年在台灣總統選舉時看出，藍綠競爭得很激烈；但突然中共打飛彈過來，威脅不能選總統，此時藍綠陣營就結合一致對外，因此邊緣性就擴大了。

	　　而醫療機構的邊緣性，在總額預算制度下就有相同的道理。

	　　比如說地區醫院、區域醫院、醫學中心各有立場，個別都在擴大他們之間的利益。

	　　但是當發現一個點值對應只有0.9元的時候，每一個區塊的醫院，都希望從其他人身上去獲得利益。此時就形成三方在互相搶資源的狀況，此時邊緣性是很小的。

	　　但是回過頭去想，無論哪個層級的醫院，每一年醫療費用的成長都是10%。而總額預算，健保局每一年只給4%成長。無論彼此怎麼搶資源，都是窮人對窮人在挖資源。

	　　面對如此成長空間不足的環境，難道要跟中醫、牙醫（點值等於1.0元）的總額去挖資源嗎？

	　　答案當然不是！

	　　反過頭來，我們應該要擴大邊緣性：結合中醫、牙醫一起向經建會、消費者機構、行政院來要資源。

	　　但當要做這件事並不容易。因為中、牙醫點值都是1.0元，而西醫點值為0.9元；這就產生人性的基本現象：富人是不喜歡有窮親戚的。

	　　富人與窮人當鄰居，窮人晚上沒有飯吃，就會到富人家去挖飯來吃，富人當然會不高興。

	　　但是富人這樣是沒有遠見的。因為現在過得不錯，不代表未來會一直很好。

	　　這就是核心觀念的邊緣性問題。

	　　一個有遠見的富人，應該是結合窮人，一起來做生意；進而擴大資源，讓大家都有飯吃。

	　　這就跟現在社會在談族群融合的議題是一樣的。

	　　族群融合不是說客家人辦客家文化節，閩南人辦自己的活動。這反而是族群區隔！

	　　所謂族群融合是不分彼此，直接一同舉辦活動，並共享文化特質。

	　　就如現在總額的切割就不是族群融合。

	　　故在這前提下，應該是擴大整體醫療的支出。也就是在全國總預算裡面，增加醫療的預算，這樣才不會發生窮人間互搶資源的現象。

文章連結：