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不確定環境下之管理機制=莊逸洲教授

	　　我們來談在不確定性很高的環境底下，管理的因應機制為何？

	　　多數人對未來的改變，都抱持著宿命論的想法。

	　　這宿命論的結果就是「等」。到時候如果情況可以的話，就撐得過去；如果撐不過去，就讓醫院倒閉。

	　　也就是消極地面對未來可能產生的改變。

	　　但是在醫療產業中，對可能發生的環境改變，尤其醫療制度改變，其實是可以預見的。

	　　所以醫療機構的經營者應該先分析，並了解醫療制度的改變。

	　　以台灣為例。過去是論量計酬，接著是論病例計酬，再走向總額預算制度，未來可能是論質計酬、論人計酬。

	　　以這樣的變遷，可見其路徑幾乎是可預測的。所以醫務管理者應可預先了解，而採取因應的辦法。這才是管理決策者該做的思考。

	　　另外，管理者常見的盲點是「只看數字的表面」。

	　　舉例。同樣每日門診量都是100人；但是昨天、今天、明天的100人，其組合可能都不同。管理者若只相信表面數字就容易被誤導。

	　　這100人中，重病或老年人的病患組合可能不同。當管理者在面對未來的不確定性時，同時也應該來看數字背後所產生的變化。

	　　個人歸納出管理者對於未來可能面對的四種狀況：

	第一種，為相當明確的未來。

	　　對於相當明確的未來，管理決策者可以採取清楚的策略。

	　　例如每一個人每天上班、刷卡、開門、泡茶，這都是幾近具習慣性的規律程序；即可以有一個很清楚的預測，可擬定較明確的對策來處理事情。

	第二種狀況，為你所面對的未來有幾種可預測的可能性。

	　　針對幾種可預知的可能性，將預先擬定不同的相應方案。

	　　舉例。醫院中在排班時，原先排班者為一資深的主治醫師；站在病患的角度，掛號是掛這位資深的主治醫師。但是到診間後，這位資深醫生可能會有其他外務，而由年輕的主治醫師來代診。病患在此時就要預想，要繼續看診？還是不看診而作罷？

	　　這些相應的措施，應該在事先就可被預知，必須要事先有決定。較不建議當場才去思考相應措施為何。

	第三種情形，為有預期範圍的未來。

	　　何謂有預期範圍的未來呢？

	　　可把未來所出現的可能性，從最小到最大，去擬定可能出現的範圍。

	　　舉樂透中獎為例。其機率可被計算，從0到無窮大。但理論上可以根據號碼球體積、重量去預測會出現什麼號碼。現在開樂透，令人難以理解的是沒有量測體積、重量，這樣消費者如何了解這開出來的球是公平的？

	　　擬定可能的情境，是要有預期的範圍才能擬定。

	第四種可能性，是模擬兩可的未來。

	　　換句話說就是決策者根本不知道未來會出現什麼狀況；這決策的相應措施即為「動態預測」。

	　　所謂動態預測，就是每一個步驟要產生預測。這個預測根據這個步驟所產生的情境，再決定下一個步驟他的預測情形。

	　　換言之，預測跟決策都是在很小的區間中去進行。如此可以避免長期預測所產生誤差過大的狀況。

	　　遇到這四種不確定性的環境，各位到學校念書最重要的是學習分析工具。這包含經濟學、統計學、管理學等原理。

	　　但決策者最重要的，並不是只教你分析的工具，而是教你培養「如何看到未來」的遠見。

	　　來談健保局最近公告全國五百家醫院的經營數字（2004年）。

	　　各位可以發現，有些醫院的經營績效是非常驚人的。比如說四位主治醫師，一年可以達成新台幣一億元的醫療服務工作！

	　　這樣驚人數字的背後，可能隱藏了這些醫院「不為人知」的經營技巧在裡面。這些醫院的醫師藉由參與公共事務，可以主導政策並掌控趨勢，以利預測未來。

	　　難怪醫師要參與公共事務，如此對醫院經營可以產生有利的局面。

	　　各位到大學念書，學習到的知識，相反地，並非這些背後的技巧，而是大醫院正派經營的觀念與方法。

	　　一些小醫院其實有他們的獲利之道。

	　　各位要學這個嗎？

	　　如果要學小醫院的獲利方法，現在老師所教的分析工具都是無用的。正派經營是可以利用分析工具來發揮經營空間，可是分析工具無法幫助小醫院獲利。

	接續來談如何利用不同層次的不確定性。

	　　面對不確定性的未來時，善於管理的人會利用這不確定性。

	　　像是健保未來改革方向並不明確，我們所下的決策當然也不可靠。在這樣的條件下，嘗試猜測未來全民健保會走向那些改革路徑，一個就是現有所有診療服務都納入健保，也就是維持現狀的可能性；也有人提到，朝向「小病不保、保大病」來改革；亦有一說法為將長期照護納入全民健保。

	　　這些可能的議題，對於決策者來說，很難預測確定方向，這就是政治跟政策不確定性所產生的後果。

	　　談到長期照護納保這件事，世界上只有兩個國家有長照的保險，一為德國於1995年實施，另一為日本在2000年實施。

	　　可以告訴各位，以台灣現在的財務狀況，長期照護納保這件事有很大困難。

	　　為何？其實是要看政策制定者之想法。

	　　政策制定者其思考的範圍不只有醫療，是整個國家經濟與資源的配置。在如此的國家型態之下，往往健保制度的優先次序會排在較後面的。

	　　所以為何醫院管理者要去參加國家的政策擬定？就是要利用這不確定性來達成掌控性。

	　　當參與公共政策，就可以預知、操作並可事先因應未來，就可降低不確定性對機構的威脅。

	　　談到我為什麼要接總額預算制度執行長的職務？其實就是為了掌控、預知這政策的不確定性所帶來的衝擊。所以總額執行長雖是無給職，去接這職位我考量有二個：

	　　第一，醫界目前並沒有適當人選，且適當人選也無意願接此職。例如一些大醫院的院長們，放眼望去並無人有意願接此職。

	　　第二，我深怕小醫院有心人士只為爭名奪利，而佔掉此位以謀個人醫院的私利。

	　　故本人以暫時接管的心態來接任執行長的職位，等到有一天有適合人選出現再來傳承。

	　　如果不在此時間點接此職位，未來整個政策的走向將會對大醫院非常不利。因為小醫院可以針對急重症的病人進行轉介服務，將急重症者大量轉給大醫院，病患逆選擇的現象就會越來越嚴重。

	　　大醫院如果不主導政策，那大醫院就要去承擔這逆選擇後的惡果。

	　　話說回來，這些大醫院其實不容易倒。因為大醫院這些醫學中心，不是公立的，就是財團法人，所以要倒也不容易。但政策要有公義性，且長期而健康的制度設計才是最重要的。

	　　各位可以想一想，未來總額預算制度的實施，最重要的數值是什麼？

	　　答案就是總供應的床數，也就是全國的床數，這才是關鍵。

	　　醫療上，住院病患才是整個醫療負擔最重要的一群人，所以我們不看門診數而看病床數。

	　　因為病床數是最不容易去調控的，門診量相對需求性的變化彈性就很大。

	　　如果國家實施的是固定的總額預算，那整個醫療界的總病床數必須下降。

	　　若醫院的總病床數無法下降，那醫院的投機行為必然會產生，未來對病患就不利。

	　　這是未來整個醫界要好好思考並協商的一個重點。

	如何將不確定性轉化成可預測性？

	　　這也是醫院管理者最重要的工作之一。

	在管理的手法上，第一個為「改變趨勢」。

	　　如果醫院管理者可以利用種種的政策工具，來改變不可預見或不希望出現的趨勢，如此可預見性就會提高。

	第二，有時管理者會面臨到一些趨勢的力量，它強大到無法改變，我們就認為這是一個潮流。

	　　什麼樣的潮流會是未來世界的主流？大概有兩個：

	一個是自由化，另一個為民營化。

	　　自由化跟民營化的好處是解決公共機關的無效率。

	　　但是私有化又有它的弊病。例如投機行為或利益導向。

	　　因此在整個國家制度的設計就容易產生第三機構的概念，這就是供給者跟需求者另一種型態的中介機構。這未來將是在自由化與民營化產生的嶄新管理制度。

	　　醫療產業從持平的角度來看，是無法完全私有化的。

	　　從學術上跟公共利益的角度，我們都應該贊成保留公立醫療院所。

	　　雖然這些公家成立的機構，是被視為較沒有效率的，卻有其存在的道理。

	　　舉一個例子，我們國家在制定「支付標準表」，也就是fee schedule，當時支付標準是以公立醫院的費用作為標準。因為公立醫院被視為較沒有效率的，所以它所訂出來的標準，是絕大多數私立醫療院所可以達到的。

	　　拿它做大家共同的基準，公立醫院不會反對，私立醫院也不會反對，這就是最大公約數的概念。

	　　以美國為例，美國是高度醫療私有化的國家。但仔細去看醫療的數字，裡面依然維持至少三成的公辦醫療服務。

	　　這裡面，大家最熟知的即是Medicare以及Medicaid。

	　　兩個制度一個是給老人，一個是給窮人。這些人都是財務風險非常高的一群人，這本該由政府或公家機構來照顧。

	　　從此例反推，台灣的醫療未來的公私比例也應為3:7的規模。實際上台灣的現狀就是以3:7作為醫療資源配置的準則。

	　　回過頭來談第三中介機構的概念。

	　　醫療產業的價值鏈或者其他非醫療的產業，在過去一段時間有「去中間化」的現象。

	　　為什麼會去中間化呢？

	　　因為科技的進步，使得供給者與需求者之間的介面拉近。如電子商務的興起，供給者直接面對消費者，所以仲介的費用就虛有化了。

	　　但在某些行業裡，中介化的需要還是存在的。

	　　是什麼樣的行業呢？

	一個是在資訊不對稱性高，另一是有暗盤需求的交易行業。

	　　這時要透過中介的機構來執行中間的交易。

	　　所以未來在產業結構裡，中介機構仍有其存在必要。

	　　從這現象談到專業領域，也就是知識不對稱性高的情況下，當中專業人士的特性。

	　　一般能進入某領域者，這些人都會想辦法築高牆，讓不在這領域者沒辦法，或不易進入這城牆內。

	　　可是相反的來說，在領域外者每天想盡辦法要破除高牆。

	　　這樣的現象就如證照制度。其實專業團體去產生一個證照的制度，就是築牆的行為。

	　　就以長庚醫院眼科驗光師為例。一般來醫學中心看病者，對醫療品質的期待會比其他層級醫院高。所以長庚醫院聘請的驗光師，是具有美國證照的。

	　　為什麼要設立這個條件？其實是為了與坊間的一般眼鏡行市場區隔。這樣能夠符合醫院的專業形象，其實也是築牆的行為。為了營造專業的形象，讓坊間一般的眼鏡行無法破牆，進入這領域內。

	　　從另一方面來看。其他沒有牌照的驗光從業人員，就會有聯合行為，來反對驗光師的存在。他們主張有無驗光師的執照，其實專業職能表現應該是相當的。所以從這角度舉證證照是無用的。

	　　這些沒有驗光師執照者，就希望證照不要有太多的管理制度產生。

	　　由此也可談到醫管師。

	　　長庚醫院不參加醫管師活動，而我本人亦不具備醫管師執照。

	　　有人會跳出來說我莊某人不具備醫務管理實務能力，是因為我沒有醫管師執照嗎？

	　　管理需要的是實務經驗的累積，跟實作解決問題的能力。誰能保證具有醫管師執照，他來經營醫院就一定不會有問題？

	　　因此管理跟其他專業是不同的。醫管師並不具備證照需求之特性。

	　　所以，醫管師執照在醫務管理的領域內，是不被重視也沒有實質的功能。

	　　以這點論述來談為何醫師執照是必須存在的？

	　　因為醫師的執業內涵是牽涉到人命、國家安全以及財產損失等。政府基於保護人民，而設立國家證照來保障基本的水準，也就是所謂的醫療品質。

	　　這是以保護為前提來設立的，因此醫師必須要有證照；由國家對人民保證，此行業的行為不會傷害生命。在這過程中，供給者與需求者之間就不需要有中介的機構，也就是「去仲介化」。在這些行業的去仲介化就成為潮流。

	　　再來談整個醫療行業內最核心的關鍵問題，就是醫療是植基於科學的學問。

	　　科學的三大樑柱如何與醫療產生關係呢？

	　　首先定義何謂科學？

	具備再現性的就是科學。而科學的三大樑柱就是物質、生命、心智。

	　　在三大樑柱中，物質是發展最快的區塊。

	　　因為物質的進展、發明、改變，是快速而能夠明顯去驗證的。所以物質在整個科學領域內的發展是最迅速的。

	　　而生命，如果從微觀角度來看，每個生命的可再現性是低的。

	　　換言之每個生命的不確定性都較高，每個人的生命都不一定有再現性。也就是說每個人生命的歷程都不存在「絕對」這件事情。所以生命在科學裡面的進展牽涉到較複雜的議題。

	　　比起生命，更加困難去著墨的就是心智。

	　　人的心智發展是非常微妙而複雜的，也是科學內發展最慢的。

	　　我個人經歷了重要生命的歷程，因此慢慢體會心靈之重要。

	　　個人在兩年前得了癌症。

	　　我時常想為何會得癌症？是因為自己將身體搞垮？

	　　如果有能力把身體搞壞，就應該有能力將他變好。

	　　其實人的細胞是有記憶的。像器官的被移植者可以有移植者過去的部份記憶。癌細胞只要你告訴它說你來了，到此一遊，那時間到了也就可以走了。如此它可能就不會停留太久。這是我未來要努力的方向。

	　　最後，談潮流這件事。

	　　21世紀有兩大潮流影響整個醫療未來的管理方式：

	第一個潮流就是全球化（或超國家化），也就是去國家化。

	　　未來世界都會有高科技源源不絕的導入，這些高科技的滲透是沒有國界的。因此未來的人會受高科技影響極大，自然會實現地球村的概念，國與國之間的界線也會越來越模糊。

	第二個潮流為本土化，也就是尋根與回歸本土。

	　　比如說地區醫院跟本土化是最息息相關的。

	　　醫學中心在對待病患的角色跟地區醫院就有所不同。

	　　地區醫院要幫病患找出生病的根源，也就是要主動去了解病患的生活環境、當地的特色與疾病之間的連結。

	　　醫學中心則是守株待兔的型態，是病患來自不同的地方自己送上門來。所以跟醫院所在地的本土特色關係就較為薄弱。

	　　故醫學中心的經營內涵，大部分以重裝備的高科技醫療設備來吸引病患前來。

	　　地區醫院如何吸引病患能夠留在當地就醫？就是應該要深入社區。

	　　所以地區醫院的醫師或是醫院的從業人員，應該要到家戶去主動關懷居民。從關懷的活動將病人帶進來。地區醫院的研究也應與本土特色結合。

	　　講到本土特色，台灣最著名的即為鼻咽癌。鼻咽癌此疾病是南方華人盛行率較高的病，是具備本土特色的。所以，在台灣這個地方研究鼻咽癌，是容易在世界上佔有一席之地的。

	　　相反來說，若在台灣研究AIDS，甚至連樣本數、或是本土基本的資源都不夠。去提這樣的研究主題，就不容易受到較高的關注。

	　　所以管理者的觀點是很重要的。是要針對一件事情的本質，去找到其定位，再決定是否要把資源投入在這件事上。

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