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誤診一直是醫療上很重要的問題。
以前都是我認為某一位醫師誤診--這個不奇怪，第一，自己誤診當然自己不會知道；第二，個人算是龜毛的醫師(有時候我也很懷疑自己的醫術不好，為什麼人家三個小時可以看二百位，我看大約四十位就會氣喘...)，看一個病都要問到祖宗八代以上，洗澡跟洗臉的方法，工作與作息的習慣等等都要問，如果這樣還可以誤診，真是呆到翻...
有一次讀到所謂的哈佛報告(我忘了名字了，是1980年代左右一個很有名的醫學管理報告)，說到美國每年有將近四萬次的醫療失誤，其中被發現的機率實在很低(不是醫療人員隱瞞，而是大家都不知道出了錯)。發生於醫師誤診的疏失相對來說其實不多。這跟大家心目中的想像確然有許多差別。
這兩天終於有一個誤診的case，很可以拿來當作例子，跟大家分享一下。
先跟大家說明一下，做個前頭介紹。您可以當作是自我防衛的說詞，也可以相信這是真的(後者是我提出來討論的理由)。
皮膚科醫師最常遇到別科或是別位醫師「誤診」的案例首推帶狀疱疹，也就是俗稱的「皮蛇」。原因很簡單，帶狀疱疹發作初期，往往前三天都是局部的疼痛，沒有任何皮膚症狀；加上帶狀疱疹發作的年紀大多屬於中老年，這些人要不就是肝腎並不很好，或者這裡常酸、那裡常痛；或是有些心臟痛、胸口悶的病史。於是他們就找上了腎臟科醫師、心臟科醫師、復健科醫師、疼痛科醫師甚至是家庭醫學科醫師。這些醫師當然會把它當作肌肉酸痛或是其它疼痛先做初步處理，如果仔細一點的醫師，可能會排個局部超音波看看。國內的現狀，除非該醫院十分擁擠，否則當天就可以做完超音波診斷。結果百分之九十九醫師會告訴他筋骨酸痛，可能另外排個肌電圖；百分之ㄧ的機會剛剛好查出有腎結石...
幾乎百分之百不會診斷成帶狀疱疹。
再過個兩、三天，疹子終於稍稍發出來了，這位可憐的、疼痛的中老年人，開始想一想是不是要去找皮膚科醫師，終於找到一位皮膚科醫師，未必需要名醫，總是一眼立斷，神醫非凡。
這兩天我也遇到了類似的問題，只是我更糗些，問題沒有這麼複雜。
故事從靚顏光說起--那天我幫一位新朋友治療，因為靚顏光確實有淨化的效果，我們常常在告知病患後，將嘴唇粉嫩治療加贈於原有的靚顏光療程中。那位新朋友據說會有餟飲(就是一口一口小小地吸吮溫水)的習慣，嘴唇相對乾燥；經過靚顏光治療後，嘴唇的去角質狀況很明顯，病患發現乾裂的現象。
經過自行使用凡士林護唇膏十天後，狀況還是愈來愈壞，所以她就回診了。當天我給的診斷是嘴唇乾燥，給予類固醇藥膏。因為擔心類固醇的副作用，因此請她三天後回診。
三天後，情況還是壞的，可是略有改善；於是我們試著給予更油一些、弱一些的類固醇藥膏，這次是了五到七天。
第三次回診，症狀還是存在，病患一直陳述嘴唇有屑屑與脫皮，我仔細看了一下，並沒有明顯的狀況，病患很聽話地不斷使用凡士林。我認為可能是唇部皮膚的恢復需要二週，整個問題才治療八天，也許可以再加強一些。於是給予再強一些但霜狀類固醇，想知道治療後是不是會有變化。
第十天，病患透過另外一位朋友回話，說她找了另外一位資深皮膚科醫師看過，確定是黴菌感染(我猜應該是念珠菌感染)，經過三天治療後，雖然還是疼痛，症狀確實減輕中。於是我拜託他五天後回來給我看一下。
再度回診當然是很尷尬，一位肉體受傷的病患和一位心靈受傷的醫師。再度仔細看了一下，除了相較最後一次回診時更為紅腫之外，還是沒有看到念珠菌感染應有的白色泡沫狀塊屑。可是因為病人自覺症狀確實改善，我承認念珠菌感染的診斷相對正確，並且跟病患解釋與抱歉。
這是一個很有趣的過程，之所以有趣，是因為病患理解醫師的極限，並且諒解。(如果開記者會，就...嗚嗚嗚了...)
我的解釋過程很簡單，思考過程就是醫療學習過程。(插一句話，每天看完門診都很累，因為一位病患就要仔細思考一次，雖然許多疾病都是一眼就可以診斷，卻沒有辦法了解如果不能跟病患的生活作息螯合(就是密合)，如何能夠給予合理治療?)我的說法是，即使到了回診當天，我還是沒有辦法告訴她，這是念珠菌感染。這是皮膚科診斷的盲點，許多感染性皮膚科疾病，經過一段時間治療後，症狀往往改變得十分不同。當時我很仔細地看，也許是功力不足，也許是每次來，病患都很認真地將嘴唇上的一些屑屑清除掉(這個我沒有求證)。唯一可以確定的是，因為我很習慣仔細看診，不會有看漏眼的機會。
這個案例，我從頭到尾(就是最後)都沒有辦法確診為念珠菌感染，算是一個非常罕見的現象(不是罕見疾病，似乎是過程中太多巧合)。我承認這是誤診，承認該位醫師的診斷比較正確，不僅是因為該醫師的醫學聲譽我可以信任而已，最重要的是，醫學這件事跟決策、戰爭是一樣的「成王敗寇」(這是笑話，千萬不要當真)，正確的診斷才有正確的治療，正確的治療才有正確的結果。也就是說，錯誤的結果可能根基於錯誤的診斷(也可能是正確的診斷，錯誤的治療)。因為該位醫師的治療是有效的，我認為他是對的，我是錯的。而且事後回想，念珠菌感染是可能的診斷之一(單純嘴唇乾燥也是)，道理上說的通，沒有什麼可以反駁那位醫師診斷的理由。
最重要的是，正確的治療結果顯然易見。
醫療本來應該是終生不斷學習的過程，由於認錯的代價太大(面子、名聲甚至是法律問題)，使得醫學上很少有認錯的例子。在這裡我要跟各位網友解釋，不是我的誤診經驗，而是藉由我的誤診(總不能拿別人的誤診來檢討)，看看醫師的診察與所謂「出錯」的過程。
各位很可能不知道，您到醫院/診所門診看醫師，醫師其實沒有給予「診斷」，而是給予「臆診(impression)」，也就是根據該醫師的資歷與經驗，給予最可能的猜測。皮膚科診斷學之所以在所有學科中最難入門，也是因為症狀隱微難分。當醫師有了臆診之後，有些疾病像是香港腳，可能直接就給一次治療，看治療反應做下一次的參考，這就是所謂的「嘗試性治療(therapeutic trial)」；有些較為複雜的疾病，在醫院可能作進一步檢驗，也就是所謂的切片、抽血等等，等到確實證據出現，就成為「確診(diagonsis)」。在診所階層也是一樣根據經驗給予嘗試性治療，或是轉回醫院檢驗、切片，這就是為什麼各位在臺灣的醫界常常看到許多開業醫師，仍舊在醫院有兼診的其中一個原因。
我想要討論的是，既然看診的時候都是臆診(也許您不喜歡被猜，可是根據經驗得到的結果，就科學上的意義，就是猜測，不能算是嚴謹的結果)，出錯的機率當然會有。出了錯，就應當承認。
世俗常常覺得醫界出錯都不願意承認，這中間當然有些可能。可是病患對醫師如神的期望，往往塑造醫師如神的自尊。醫師不是神，大家都知道，只是病患跟醫師自己都沒有辦法忍受自己的決策可能有誤。這其實是很荒謬的。
明碁李先生花了250億學到一個教訓，我猜測，如果不是財報會明顯曝光，所有企業人士都不會承認自己不是大家想像中的經營之神。醫療資訊往往不會曝光，或是犯錯而不自知。
醫師承認錯誤，承認醫療過程本來就是「臆診=>嘗試治療/檢驗=>治療有效=>確診」本來應該是一件正常的事。因為民眾沒有辦法理解，或許因此醫師都不願承認。這樣的問題，在醫師同僚之間倒是少見。我自己有高血壓疾病，去找學長或學弟協助，我們就不斷猜測，不斷嘗試比較不會咳嗽、心悸的藥物與治療方式，因為彼此都知道在嘗試，就沒有怨嘆。
寫到這裡，雖然有些冗長，還是不禁回想起先父。
父親長年為肝炎所苦，1995年9月29日體檢出肝臟二顆小腫瘤，10月1日左右就住進了臺大醫院希望能夠切除。經過老師輾轉拜託，臺大檢驗出來說是腫瘤樣子不很類似惡性，加上有四、五顆分散在左、右葉，也不適合開刀，要我們回仁愛醫院追蹤。
我當時找了一位很體貼的女醫師幫父親追蹤近一年，一年中，每次追蹤到腫瘤小1mm，全家就高興一個月，下個月增大1mm，再度提心吊膽。事後回想當然很蠢，肝癌始終是可能診斷之一。
經過了一年，我們終於忍不住擔心，換了一位醫師做切片檢查，三天怔忡後確定惡耗，我失眠了二個星期。先父安慰我，他自己倒很有意志力，要我不要太傷神。
於是反覆以酒精肝內注射方式除去腫瘤，如此三年半，先父於2000年6月6日清晨4點許往生。
辦完父親的後事，我回到醫院上班，遇到第一位女醫師，第二位男醫師，二位都是很盡力的前輩，當年我們也都送過許多年節水果，父親還是撐不過五年，走了。
心情十分複雜，埋怨?感激?懷疑?真是說不上來。
再過了半年，父親生前最要好的同房病友曾先生也走了，50多歲，比父親更不甘心。他是那位亞洲權威的男醫師一手發現、立刻治療，完全沒有「延誤一年」，也是在四年八個月左右離世。
醫學最大的遺憾是單行道，就是說，治療後就治療後了，疾病狀況已經改變，不會有再一次的機會。生命不也就是如此？您決定出國讀書的那一剎那，就注定不在國內了。許多移民的親戚常常說，如果當年沒有出國，沒有賣掉房地產，現在如何如何?
父親走後我也跟一些老師聊過，有些人認為應當立即開刀，臺大醫院顯然不當一回事；有些老師認為酒精內注射的存活率沒有比放棄治療來的高(?)，意思是說，父親完全不受肝內注射的痛苦，也是四年多的餘命。我們知道醫學太浩瀚，人類必須謙虛，生命無法重來，於是相嘆而散。
只是我至今仍舊不免自省，如果在第二年堅持父親換肝(我實在很羨慕石英先生，他的福報應該很大)，是不是父親至今仍在?或是術後感染，其它副作用?
生命不能再來，我相信所有的醫師都應該仔細謹慎面對疾病與人生。對於這次的誤診案例，十分感謝那位病患朋友的理解，雖然我還是看不到念珠菌感染的現象，沒能從中學習到新的知識，卻有新的經驗。
記得以前提過，生命的意義，在於受苦後他人不必再受。很抱歉使您受苦，我一定會記得這樣的案例。
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