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今天去上了東森S臺黃文華小姐主持的「生活大富翁」節目。節目中有一位陳小姐call in進來，說到她有了六個月的身孕，不幸被診斷岀帶狀疱疹。 這是一個嚴肅的問題，我請她與她的婦產科醫師密切聯繫，討論皮膚科醫師的處方。
邏輯很簡單—皮膚科醫師常常遇到帶狀疱疹，不常遇到孕婦的帶狀疱疹；婦產科醫師常常遇到孕婦（廢話？），比較清楚這些抗病毒製劑在懷孕時期的的使用風險。所以應該由皮膚科醫師給予建議（治療帶狀疱疹的各種手段我們比較在行），由婦產科醫師根據孕婦的風險狀態—糖尿病、高血壓、遺傳家族史等可能因素—給予治療指示。
這是一個跨科合作的方式，在臺灣應該發生，不容易發生。
「不容易」是後來的感慨…
下了節目，一位同樣身懷六甲的工作人員攔住我，把腿上的帶狀疱疹指給我看~
「咦？是你冒名打call in進來的嗎？」我說。
「沒有，我只是在監控室聽到您討論這個問題，趕快追上來問。」她說：「水泡是十天前發生的，我去看了一位很有名的皮膚科醫師，他說先擦點痱子藥膏，再觀察看看。」
「他是看健保的對不對！」我問。雖然明知道是一個很「白痴」的問題。
「對啊，」她很疑惑地說：「有什麼差別嗎？」
是的，有些差別…
先從帶狀疱疹談起—這是一個空氣傳染性的病毒，第一次感染到人體時會產生水痘；第二次感染則會變成局部感染，也就是俗稱的「皮蛇」。關於帶狀疱疹的詳細資料網路上可以查到一堆，我就不多重複。
這是一種病毒性疾病；一般而言病毒性的侵犯都有自限性—就是說只要好好地照顧自己，不要產生其它問題，病毒侵犯往往會自行離開。最常見的就是感冒，只要不產生肺炎等併發症，感冒簡直「不受重視」。
既然說到感冒，就拿感冒做個例子—如果孕婦感冒了，一般的治療建議就是多休息，多吃一些營養的膳食。這是因為懷孕期間變化很多，我們「不敢」輕易建議孕婦做太多的治療。
帶狀疱疹的治療原則也差不多—除非婦產科醫師也同意，我不認為孕婦懷孕期的第一個三月（first trimester）可以接受比較有風險的治療。問題是，像帶狀疱疹這樣對胎兒可能產生侵犯的病毒性感染，「不治療」的風險可能遠高於「治療」。
先說結論吧；我認為孕婦得到帶狀疱疹之後，如果是第一個三月的懷孕期，應該請婦產科醫師密切觀察胎兒的發育是否正常。如果進入第二個三月，甚至是第三個三月，胎兒的風險相對低一些，可是「比較積極」的治療考量是必須存在的—醫師應該與孕婦好好地商量，讓孕婦對於接下來需要如何地自我照顧或病程觀察有些心理準備。
談一談「看健保有什麼差別？」吧…
這個問題應該分成二個面向討論「健保對於疾病治療有什麼限制<=這是健保的問題」以及「健保如何影響醫師的看診行為<=這是醫師的問題」。
健保對於疾病治療的限制
健保對於帶狀疱疹的治療限制，大概是對於重病或免疫低下者，或者帶狀疱疹侵犯到重要部位—比方說腦部可能導致腦炎，陰部可能造成泌尿系統疾病，同意給付口服抗病毒藥物。
如果這位孕婦來看我的健保門診，基本上我會陷於「天人交戰」當中—基於對胎兒發展的不確定，我不會給予口服抗病毒藥物。但是會希望給予外用抗病毒藥膏，以免對病毒的壓制不足可能導致病毒擴散（這個機率當然很低—但是我覺得醫師或許可以捫心自問—如果是你自己、你的太太或你的女兒，你願不願意冒這個險？）
然而可以確定的是，健保一定會刪除我的給藥（我們來打一萬個賭吧…）；刪除後藥費由醫師自行負責事小—就當作救濟吧；主要問題是後續的行政手續，因為刪除藥物的次數上升，會導致我的信用評等下降，造成保險對我的醫療行為干擾更加明顯。
如果要求病患自費，病患有權到健保局要求申覆，健保局基本上會告訴民眾「這是醫師的錯！這位醫師騙你，他沒有道德...」（我們來打一億個賭吧…），結果還是一樣，甚至更糟—保險對醫療行為干擾更大（因為你不守規矩啊！），而且你也喪失的病患對你的基本信任。
如果您是「聰明」的醫師，相信「抉擇」很簡單—裝傻，「先開點痱子藥膏，再觀察看看」。
這樣不需要跟病患解釋病毒的風險，不需要幫病患擔負開藥後刪除的風險，也不需擔負病患「自費購藥後申覆」的風險。
您當然可以義正辭嚴地說：「健保不是這樣的！」我當然舉雙手雙腳同意。
但是事實就會以如此方式呈現—這是您無法拒絕承認的。
健保如何影響醫師的看診行為
前幾天在趕稿子，一位熟悉的朋友上線，我們在msn上面聊了幾句。她比較關心的是「退出健保後現況如何」；我沒有什麼可以報告的，極緻的營業方式一直就是淡淡的，有健保與沒健保似乎差不了太多。但是有一些新的「頓悟」。
我是一個常常自省的人—曾子說：「吾日三省吾身」。我倒沒有這麼固定反省的頻率，只是每一個門診都耗費我大量思考時間，不斷反覆詢問患者的生活習性，然後想「辦法」讓他可以修改自己的生活習慣，配合我們給予的治療，得到「痊癒而不再發」的機會。
脫離健保之後將近三個月，在一次小朋友的看診中忽然發現—如果他的臉上只是清潔過度，缺乏滋潤；我是不是應該給一個清潔劑，給一個乳液；教導他媽媽如何照顧他，而不是給一條類固醇藥膏？
從那次開始，忽然發現「原來天地間都是藥物」、「食、衣、住、行莫非醫法」。
一直不算是個「乖乖牌」的學生—當年走進皮膚專科的領域，以為老師說的「高手皮膚科醫師都是一眼定江山」，皮膚科醫師應該「不太需要與病患互動」。沒想到走進來之後這麼辛苦，為了解決問題的根源，必須反覆與患者互動，改善他們的錯誤習慣。
幸好也因為這樣，學會了許多老師沒有教導，實際上存在的問題。也學會了「不使用藥物，改善生活習慣也是治療的一種」這樣原始的哲學。
當一個「看愈多診愈好」、「每次看診給藥愈少愈好」的制度實施的時候，您大概很難期望一位醫師有多少時間思考，有多少情緒關心疾病背後的發作原因。網路可以彌補部份的缺憾—這也是我選擇放棄健保之後，有機會維持理想中的執業習慣；還保留些許時間在網路上與各位分享醫學知識深處的原因。
下次如果您覺得某位名醫看診太快，也許可以思考一下，寬容一些—人嘛，總是有生活要過的；醫師也一樣是人…
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