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劉競明醫師（作者現任婦產科主治醫師）
（原文刊載於<a href="http://www.libertytimes.com.tw/2007/new/jul/3/today-o8.htm">自由時報電子報</a>）
日前有一場在世貿的「肉毒桿菌施打教學」盛宴，筆者有幸躬逢其盛，才發現當年學醫時的第一課大體解剖學中，唸得非常辛苦的臉部肌肉之名稱及功能，竟然是今天某些人可以從中獲得「暴利」的商機。參加者除了某些皮膚、整形外科的「 明星 醫師」，有趣的是，連復健科、耳鼻喉科、婦產科及家醫科的醫師們，似乎都發揮了當年「拚考台大醫科」的精神，利用週日努力學習。筆者認識的一位胸腔外科，應該在緊急關頭救人濟世的名醫，卻也要落得下海學「脈衝光」、「柔膚雷射」、「微整形纖體美容」等，這些在過去筆者當醫學生時，根本不可能發生的事情，今天在全民健保的「經營治理」下都一一浮現。
去年國內醫療消費市場中，施打肉毒菌者達八萬人次之多。另一場景是，日昨報載：目前生育率降低加上國內未婚及不育女性增加，在二○一六年國內人口將成零成長。
受僱於企業經營導向醫院的婦產科醫師，面對新生兒越來越少的壓力，輝煌業績的時代不再，ＳＣＩ論文再多，好像也無法單純的做為「晉升」的本錢；醫院經營者與權力核心人物及健保局等，似乎也不再因為你做好病患服務的「醫療品質」而「感謝」你，仍然在「數量與績效」的思維中打轉；面對醫院在總額預算下的生存壓力，不僅讓受僱的醫師成了一群待宰的羔羊，連基層診所的開業醫都無法存活。
衛生署及健保局不敢動費率，不敢調費基，只有拿這些謹守健保規章、奉公守法、只會看診開刀、為病人犧牲假期休閒，不懂得向長官奉承、拍 馬屁的 醫師們「開鍘」。這些面臨生存壓力下的「小醫師」，誰還有多餘時間敢生養小孩？
筆者很慶幸自己無家累，可以隨時歸零重新開始；也可以「一卡皮箱走天下」，人到那裏工作就在那裏。因為筆者覺得：醫師最快樂的事還是在，時刻秉持個人的良心執業，與完成手術將病患催醒的剎那。然而今天的衛生政策決策及醫院經營及高階領導人，在面對應付管理不善的健保與毫無道理的總額支付制度， 卻將 醫師的執業價值與專業尊嚴給完全扭曲了！
<div style="border-style:none none dotted;border-color:windowtext;border-width:medium medium 3pt;padding:0cm 0cm 1pt;"> 我實在擔憂，未來十年後的台灣，還會有願意犧牲奉獻，在夜晚值班接生及開急診刀的一般外科與婦產科醫師？
</div> 宋按：轉刊登這篇新聞，當然是因為心有所感。「心有所感」倒未必是對健保的抱怨。
極緻皮膚科診所退出健保服務己經七個多月了。七個月以來，我們的「看診」部份服務量並沒有如預期的下降，當然也不可能忽然增多。在退出健保的那一瞬間，我們已經決定「退出健保不等於要求病患多付費用」。因此三天的藥費與掛號費總和我們儘可能控制在二百五十元，與一般的診所掛號費加上部份負擔後的總花費差不多。
這樣做很清楚—相較於其它健保診所，極緻皮膚科少了健保的補助，卻多了自由與創意（「<a href="http://tw.myblog.yahoo.com/doctor-skin123/article?mid=1775">醫師行為與保險關係—行醫觀察隨筆</a>」）。
極緻之所以被健保局盯上，我猜除了同業的「提點」之外，更重要的是我算是笨蛋醫師—許多學長警告我，開業以後藥物只要開三天，讓病人多次回診。除了可以增加週轉率（變成餐廳！？），最重要的是減少藥費單額，以避免成為健保局「藥價過高」的篩檢對象。
我曾經是審 查 醫師，這點當然清楚。但實在不願意讓病人「一週來個三次」，結果我的平均開藥日數大約是十一天—一大堆二十八天的慢性病患，加上大部份的七日藥份。
這都是往事了，我現在還是不後悔…
言歸正傳，這個新聞的「事件現場」我剛好也在。該演講醫師實在是天才醫師，單單運用肉毒桿菌素就可以達到神奇的效果。單就這點來說，我倒是有些特殊意見。
所有的治療工具都只是手段，任何一位能夠將某工具運用到出神入幻的醫師，都是「怪醫 秦 博士（黑傑克！？Oh, my god…）」，都是我十分尊敬的天才神手。
劉醫師文中似乎將「醫院管理」與「健保問題」列為等號（如果這是我的誤解，請同意我致歉。以下所有的評論都是根據這點假設而來。）例如文中提到：「醫院經營者與權力核心人物及健保局等」、「衛生署及健保局不敢動費率，不敢調費基，只有…」、「然而今天的衛生政策決策及醫院經營及高階領導人，在面對應付管理不善的健保與毫無道理的總額支付制度」這些句子，其實都並不是完全正確的。
健保局當然有問題—事實上，人類設計的健保制度至今都還是問題很多（如果您對這樣的說法有興趣，我寫了幾篇小文，您可以看一下：「<a href="http://tw.myblog.yahoo.com/doctor-skin123/article?mid=1150">邁可波特批評：台灣醫生平均看個病人三分鐘</a>」；「<a href="http://tw.myblog.yahoo.com/doctor-skin123/article?mid=1698">主題：可憐被誤會的醫師（可能被誤會的醫師？）—談醫病關係</a>」；「<a href="http://tw.myblog.yahoo.com/doctor-skin123/article?mid=926">從「排毒」談科學原則，再談到胸襟—許寶珠老師上課有感</a>」），主要原因還是：「以有限資源應付無窮慾望」這樣的問題。人類不是上帝，意欲執行上帝任務的時候，當然是跌跌撞撞，東倒西歪。
我會選出這篇新聞，一來是告訴各位，「專業反噬」的日子其實不遠了（詳見「<a href="http://tw.myblog.yahoo.com/doctor-skin123/article?mid=186">醫院管理者談「門前藥局」與「藥價黑洞」之三</a>」；...當醫療人員「趨吉避凶」的時候，各位就會發現許多的「醫學美容專家」、「減肥專家」與「身心療養專家」應運而生。隨著環境益發惡劣，從業人員紛紛離開正統醫療提供，在新的紅海裡面廝殺，產生「生病找不到醫師」與「健康產業充斥部份真實的說法」。這樣的亂象，究竟我們要如何面對子孫？…專業如虎，正道虎虎生風，偏道則似虎如狼…舉國有多少深思熟慮的民眾？深思熟慮的民眾怎麼會容忍這樣膚淺的媒體、司法與政治環境？），這是我第二擔心的事。我最擔心還是 劉 醫師文中提到的「未來十年後的台灣，還會有願意犧牲奉獻，在夜晚值班接生及開急診刀的一般外科與婦產科醫師？」。想想你我都會老，老了會病。如果僥倖不死，誰來醫治我們？
最悲慘的是，這件事確定會發生，而且很快就會來臨。屆時只剩下有權有勢的人有能力尋找醫療協助，庶民們將於何辜？
我只是一位皮膚專科醫師，很笨的，只會照書上講的做的皮膚專科醫師。當北醫的校歌中提到「上醫醫國，博愛濟世」，我就真的以為這樣。
對於最擔心的事我沒有能力挽回—這是時代潮流，甚至是世界潮流，算是這一世代人類的共業。就醫師個人面對的小環境來看，君不見，美國的律師拼命打醫療糾紛官司，臺灣之前的抬棺抗議，現在威風（？）的醫改會；在這樣環境下，舉世醫師都會逃離高風險的醫療科別。
請不要責罵醫師們，如果他是您的子弟，您會要求他找個「錢多、事少、離家近」的工作？還是捧著「事繁、傷身、易坐牢」的飯碗？
醫師應該有醫德？我舉雙手雙腳同意—可這年頭的聖人在哪裡？有多少人被陷害時還會呼號「父啊！赦免他們，因為他們所做的他們不知道」（路加福音廿三：34）。
就醫療與經濟學的大環境來看，固然<a href="http://publish.lihpao.com/Gender/2004/09/07/04k09061/index.html">國際大藥廠對於專利藥物的堅持營利「十分混蛋」，但是第三世界的「弱國們」堅持「不尊重研發成本」，一定要產製專利藥物的行為，對於整個世界的藥物發展也不會是好事</a>（…事實上愛滋病治療藥物的高昂藥價，已經讓窮國與富國面臨對峙的局面…西方的大製藥公司雖然對此不快，但因為愛滋病世界性的蔓延所產生人道主義壓力，也只能緘口不言…）—這是一個娑婆世界，如果沒有利潤，沒有「明天的薪水」，誰願意為工作認真付出？
更何況這些「弱國們」往往花費鉅資在於購買軍火核武！
這樣的大環境與小環境，讓身為醫務管理學生的我心裡擔憂，卻無能為力。
但是在第二擔心的事項中我可以幫忙—如果我們給老虎一塊肉，我們就可以預測他們的行為，進而保護自己。
雖然身在醫界，我從來不認為也不 相信 醫師的品格高於或低於常人—醫師不過是人的一種職業；脫下了醫師袍，他可能來自工廠（如我），可能來自巨富之家（如某學長）。不同的生長環境，不同的教育狀況，當然可以造成「體恤社會底層」或「貪婪自私蠻狠」；也可以出現「不食人間煙火」或「心懷天下蒼生」的狀況。我對人性「完全沒有把握」（這方面倒是標準的悲觀…），寧可做最壞的打算。
所以我看這條新聞，心裡頭其實有一些些快樂—既然所有醫師們不可避免地「離開正業」，願意「認真正式地」學習一項新的技術，當然還是「誠實面對自己良心」的良好表現—您知道有多少位「其它」醫師連開會都懶得參加，就拿客戶練刀嗎<=這個好像「CSI犯罪現場」影集中的說法了…
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