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問：（這個問題是<a href="http://tw.myblog.yahoo.com/doctor-skin123/article?mid=3033&prev=-1&next=3026">主題：香港腳，想吃藥…</a>問題中的回應。說實話，這是一個頗為複雜的大問題，所以決定另開一個話題說明之…） 不好意思，再請教一下：如果可以保持乾燥，那擦藥就會好嗎？應該要買什麼藥來擦呢？
我有個朋友她有灰指甲，她是有擦最新的藥，但太貴了！所以她也決定要吃藥，你會推薦吃什麼藥呢？
感激不盡~常來這裡受惠良多~
答：香港腳的治療，算是一個不大不小的題目—根據統計，至少35%的國人有這個困擾。皮膚專科的某些「污名」，比方說「皮膚病是不會斷根的」，與香港腳的難以治癒顯然大有關係。
<div style="border-style:none none dotted;border-color:windowtext;border-width:medium medium 3pt;"> 各位看到這樣的開場白，就知道這篇文章一定很囉唆。興趣缺缺的朋友，就請「轉臺」吧。
</div> 香港腳是「足癬」的俗稱。說到「癬」這個字，它是一個「中醫借用字」—就是十九世紀末、二十世紀初；西方醫學進入中國時，翻譯西方醫學時借用的中醫文字。這一段在<a href="http://ades.tmu.edu.tw/English/qna/faq/alterna-1.htm">臺北醫學院的網頁上</a>有解釋：
「古代中醫文獻裡的「癬」並不是特指一種皮膚病，而是包含很多種皮膚病，有從形狀命名的癬如「牛皮癬」…有依發病時間命名的癬如「奶癬」…有依病程命名的癬如「頑癬」…也有依感染源命名的癬如「疥癬」…以現代醫學來說屬於很多不同類的疾病，並非是單一的病。」
<div style="border-style:none none dotted;border-color:windowtext;border-width:medium medium 3pt;"> 到這裡為止，該網頁的說法都是正確的，但是後來指稱「偏偏西醫借用「癬」這個字來稱呼黴菌感染的皮膚病，把一個廣義的字局限於狹隘的範圍，這是一個錯誤， 常造成 醫師及病人的誤會…由於錯誤已經鑄成了，無法改變...」的部份，我倒是有些個人看法。
</div> 中醫屬於描述性歸納系統，西醫則是解剖性演繹系統（這個有點難懂，還請耐心一些…）。
包括中醫在內，所有的傳統醫學（像是藏醫、法國/德國傳統醫學、澳洲土著醫學等），多半藉由前人的經驗累積，漸漸歸納出一個準則。比方說病人覺得悶熱，容易出汗；我們可能就說他「體內濕熱」。反過來說，病人覺得發燒，口乾唇裂，就會被認為是「體內燥熱」。這些說法經過自己或是同儕的臨床經驗之後，逐漸獲得驗證或修改，於是精煉出一條、一條的規範。隨著時間愈久，這些觀察過的定律就愈準確。
西醫在解剖學之前也是一樣的—希臘醫學對於人體的看法是火、土、風與水四大元素（像不像我們的金、木、水、火、土結構？）；火大就發燒，風缺就氣喘。
一直到解剖學正式建立—十五、六世紀時，所謂的「黑暗中古」，教會是不准解剖人體的（聽過吸血鬼、狼人與長達三世紀的「追獵女巫」風潮吧！？）。確實而精確的解剖學奠定了美術的基礎（達文西啊~）與醫學的基礎（<a href="http://www.hitoradio.com/showtime/4a_8_1_1.php?mo_id=79&pageNum_rsList=7">解剖學之父與文藝復興的故事在這裡</a>）。後期的更精細解剖與動態生理研究（<a href="http://211.20.186.41/jenntser/archive/2007/10/30/212286.html">生理學之父哈維的故事</a>）逐漸確立了現代西方醫學的整個基礎。於是西方醫學的學習者（像是我），就從這些基礎知識出發，以邏輯作為準繩，不斷產生推論與相關驗證。
<div style="border-style:none none dotted;border-color:windowtext;border-width:medium medium 3pt;"> 換句話說，中醫習慣將所有類似的現象歸納，以方便整理。西醫則細分即使看起來非常類似的現象，以便對不同的病症採取不同的思考。前者強項是「歷史經驗豐富」；後者強項在於「解析分類能力強大」，這也是為什麼民國初年許多醫者強調「中學為體，西學為用」的道理—中學體大，西學用強；以西醫學的解析方式重新整理中醫學，一定可以找出許多救命的方子，裡面珍貴的科學定律。
</div> 以「靈芝子實體」來說好了—西醫對靈芝的了解有限，從葛洪的「抱朴子」一書開始，至少就將<a href="http://naturals.chinavendors.com/species.htm">靈芝依質地分類</a>為「石芝、木芝、肉芝、菌芝、草芝」。現在還有赤、紫、黃、白、黑與青幾種分類，臺灣還有「樟芝治癌」、「棺芝排毒」的說法。中醫對於靈芝的了解這麼博泛，而且早就知道「某種洩實症，某類補虛寒」的實際應用。如果西醫忽略這樣的寶藏，堅持從零學習，難道不算十分可惜？
對於整個人類來說，最合理而且有效的作法就是「運用中醫對靈芝的應用看法，加上西醫對疾病生理與病理學的知識，實際地從動物實驗重新尋找靈芝的生理學與藥理學機轉，找出新的機轉或新的藥物」。
<div style="border-style:none none dotted;border-color:windowtext;border-width:medium medium 3pt;"> 這就是近幾年來，「某某靈芝」聲稱「可以增強免疫系統」的說詞來源。所謂「增強免疫系統」顯然不是中醫說詞~
</div> 這裡又出現比較複雜的學理內容「找出新的機轉」。
比方說治療癌症—以前一想到癌症，第一個想法就是「割除」。後來發現癌細胞的代謝較快，「也許飢餓一些可以相對餓死它」，就有人提出「飢餓抗癌」的構想（這個構想不是對的，已經被否決了。這裡提出來，只是告訴各位，「根據基礎認知可以推論出什麼」的模式）。也有人提出「誘發細胞凋亡」的作法，還有根據癌細胞的表現，建議「追蹤飛彈」的標靶治療。有些學者發現癌症與病毒侵犯往往有關（肝炎與肝癌；菜花與子宮頸癌），因此提倡「疫苗防癌」的觀念。目前還在思考中的還有器官移植（這也是從「割除」的舊思維中發展出來的）、幹細胞器官培養（這還是「割除」的孫子輩）…
這個例子告訴各位，每當發現一個新機轉，就提供出一個新方向的思考—醫學界每一個新藥的發明，或者是依據舊藥物的改良（舊思維，新技術），或者是新的機轉（新思維，新技術）。後者常常石破天驚~
<div style="border-style:none none dotted;border-color:windowtext;border-width:medium medium 3pt;"> 記得威而鋼風潮嗎？人類第一次可以「以藥物控制性愛的品質」~
</div> 話題遠了，拉回到「癬」吧~
中醫的「癬」，指的是「皮膚的塊狀疾病表現」，所以厚的、久的、紅的與癢的都可以用「癬」字「表示」（「表示」就是描述性的特徵）。西醫使用「癬」這個字，非常明確地指定為「黴菌性疾病」。這樣精確的好處是「溝通快速且準確」，壞處是「必須發明許多字/詞才夠使用；而且學習者很累…」。
<div style="border-style:none none dotted;border-color:windowtext;border-width:medium medium 3pt;"> 既然西醫的「癬」字確指為黴菌性疾病，要討論「足癬」，就必須先討論「黴菌」！
</div> 先看第一句問話：「如果可以保持乾燥，那擦藥就會好嗎？」
各位看過發霉的橘子吧？如果將橘子放在潮濕陰暗的地方，一定會發霉（這個大概沒有疑問吧？）。如果將橘子放在乾燥、通風的環境，「是不是一定不會發霉呢？」
答案當然是否定的—這是邏輯的好處。我們確定「不一定會發霉」，也就是「不保證不會發霉」。
<div style="border-style:none none dotted;border-color:windowtext;border-width:medium medium 3pt;"> 為什麼在乾燥、通風的環境中，橘子仍舊可能發霉呢？當然因為空氣中已經存在的黴菌孢子。
</div> 回過頭談香港腳…
目前知道，可以造成香港腳的黴菌至少有七種以上，經過藥物治療之後，大約二至三個星期就可以達到「症狀消除期」。接著繼續認真治療，三個月後可以達到「黴菌清除期」。
這樣就把香港腳的治療講完了—可是裡面的「微言大義」真多…
1. 因為造成香港腳的黴菌至少七種以上，相互之間有競爭關係存在—您可以想像草原上的獅子與豹，一起競爭著食物。如果我們把獅子殺光（或是幾近滅絕），因為競爭者變少，豹的族群可能因此受益。香港腳的治療也是這樣—所以香港腳的藥物治療特色是「輪流使用」，偶而殺一殺獅子，偶而獵一獵豹。這也說明許多人的發現—「固定使用單一種香港腳藥物，一陣子後就漸漸失效了」。
2. 其次，大部分的人都在「症狀消除期」後就自動停止治療。由於黴菌並未真正清除，大約二個月就會復發。這就是為什麼「傳說」「皮膚病會好，但是不會斷根」。誰的錯？醫師與病人都要負責任—醫師要講清楚，病人要有耐心~其中最重要（也最需要負責的）其實是醫師—沒有前段的耐心講解，怎麼可能有後續的配合出現？這就是為什麼我的門診時間都很長了…
3. 即便到達「黴菌清除期」，這仍舊是您「個人的乾淨」，不是環境的完全乾淨—記得上述橘子的寓言嗎？現代的環境有太多可能感染源—游泳池、SPA還有您家人的腳。其中最常見的共同傳染媒介是「家中浴室潮濕的地面」。結論就是 許多 醫師提出過的一個名詞「乒乓感染」—意思就是說，一定要把「你傳染給爸爸，爸爸回敬給你」這樣的模式切斷，香港腳才能真正治癒。
這個模式如何切斷？或者要求您的家人一起治療，同時每次到公共場所後（比方說游泳或溫泉），一定要將腳部洗淨烘乾（詳細說明又可以寫另外一整篇文章了…）。
<div style="border-style:none none dotted;border-color:windowtext;border-width:medium medium 3pt;"> 於是我們可以回答上面那個看似簡單的問題：「如果治療期限超過黴菌清除期的長度，並且永久避免再度從外界感染（不僅僅「保持局部乾燥」這個簡單的說詞），我們可以保證擦藥就會好！」
我們同時也回答了「應該擦哪一種藥」的問題—要有多種藥物輪流使用。
</div> 口服藥物的部份，我不覺得是「太貴了」的避難所—該「特殊外用藥」與口服藥物的總價其實相差不多，後者唯一的好處是「健保很刁鑽地給付」（<=就是說，健保名義上給付，但往往刪除…）。如果您遇到一位醫師願意開這樣的藥物給您，請記得向他致上非常的謝意~ 
至於口服藥物的壞處，當然是肝毒性與相對的不便利。然而在醫師的仔細控制下（包括肝炎者不使用，使用時十分慎重地檢測肝功能…），還算是不錯的藥物。 
寫到這裡，您應該可以理解—藥物的價值不在於「太貴了」或者「很便宜」；應該在「最適合的使用者」—如果有醫師願意好好檢測，使用者也沒有任何肝炎病史，而且也願意使用口服藥物，口服抗黴菌藥就變成了「非常划算的投資」。
<div style="border-style:none none dotted;border-color:windowtext;border-width:medium medium 3pt;"> 事實上，在我的臨床經驗中，「無論如何不願意吃藥」的人還真是不少~對這些人來說，「某特殊外用藥」實在不算太貴…
</div> 這樣夯不啷噹地寫下來，算算也三千多個字了。雖然有些過度囉唆，即便是把「擦藥就會好」這些「小」問題正確地回答，也要一千多個字。從這個例子各位格友應該可以理解，一個看似簡單的問題背後，應該有多麼複雜而嚴謹的辯證。
我真的沒有辦法理解如何在三十秒內「正確給予治療」—「治療」應該包括藥物與觀念；前者我也算是資深皮膚專科醫師了，「一眼診斷」的功力並不壞，大概五秒鐘就可以給予「治療」了。後者才是醫師「真正的功能」。大家或許不知道，或許不甚了了知識的價值（比方說，「隨口」問一個問題，並不真正期望「正確答案」…），於是看病愈多愈快的，愈是高手…治療愈便宜的，愈是有良心…
（我不認為治療愈貴的愈有價值；但是似乎不需顧慮到基本成本與品質「一路殺價」的作法，難道會更安全些？）（<=我發四<img src="http://tw.yimg.com/i/tw/blog/smiley/40.gif"/>，絕對沒有酸溜溜的意思…）
孰因孰果，醫師當然要自我檢討；各位格友啊，難道不需要為自己（也為臺灣）盡一份心力嗎？從今天開始，請隨時帶著邏輯生活吧~
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