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這是今天的新聞，醫改會依慣例責罵，新聞媒體依慣例使用「白色巨塔」的稱呼。 <div style="border-style:none none dotted;border-color:windowtext;border-width:medium medium 3pt;"> 身為醫務管理的學習者，我倒是看到了一些東西…
</div> <a href="http://tw.news.yahoo.com/article/url/d/a/071118/17/ofpa.html">東森新聞</a> 更新日期:2007/11/1814:37記者:記者徐敬芸、李孟唐／台北報導
小朋友生病吃藥，是為了紓緩病情，但是如果劑量不對，有可能吃出大問題！
台北市振興醫院，就把一名一歲大男童的藥錯開12倍藥量，導致男童藥物中毒，今(18)天上午振興醫院出面道歉，不過醫改會痛批，醫院的醫療流程以及管理有很大的問題，應該全面檢討，而孩子看病時，家長也要特別小心用藥問題。
吃藥是為了治病，但是吃錯劑量，可是會讓良藥變毒藥，一名1歲大的男童因為感冒，被家長帶到振興醫院急診，回家後按照醫囑服藥，沒想到卻恍神、抽搐，後來才發現原來醫師將藥劑量開錯了，振興醫院出面道歉。
振興醫院醫師林健盛：「我個人處理上的疏失，應該四種都是糖漿，那在點咳嗽藥的時候，那糖漿跟顆粒在電腦螢幕上是在一起的，所以點錯格了，點錯格跳出來之後，應該是4CC變成4顆。」
原本應該是一天四次，一次只要1/4劑量，不料醫師卻開成一天四次，一次三顆，藥量足足高出12倍，一歲大的男童才會藥物中毒，醫改會痛批，醫院醫療流程以及管理出現了大漏洞。
醫改會執行長 劉梅 君：「這麼小的孩子，然後我們給他12倍的用量，顯然這個疏失是不可原諒，那這邊也透露出來說，我們醫療院所對於兒童用藥安全非常不重視。」
<div style="border-style:none none dotted;border-color:windowtext;border-width:medium medium 3pt;"> 醫改會更指出，目前明明有許多健保兒童專用藥，上頭藥劑量、成分以及藥廠有效日期，全都標示一清二楚，不過許多醫療院所卻還是使用大人用藥，不是磨成粉就是沒有標示，對於兒童健康都可能造成威脅，提醒家長下回幫小朋友領藥時最好 向 醫師仔細問清楚。
</div> <a href="http://tw.news.yahoo.com/article/url/d/a/071118/69/ofka.html">華視新聞</a> 更新日期:2007/11/18 13:59
台北的振興醫院，發生一起離譜的醫療糾紛。
一名只有一歲的男童因為發燒，到醫院急診，但沒想到急診室主任竟然開錯劑量，讓小朋友吃下比平常高出12倍的藥量，導致藥物中毒，醫師上午公開歉。
振興醫院副院長，帶著急診室主任，鞠躬道歉，這起醫療疏失，差點讓犧牲只有一歲的小生命。
事情發生在今年八月，小男童因為發高燒，到振興醫院掛急診，沒想到不看病還好，吃完了藥，不但燒沒退，還全身抽筋，原來是藥物中毒，一看處方簽才發現，一歲的小朋友竟然超出用藥量12倍，負責的主治醫師，難辭其咎坦承錯誤。
這起作業上疏失，讓小朋友再度送進加護病房急救，雖然救回一命，不過卻爆發出，這名主治醫師的失誤還不只這一遭，一名七歲男童也在三個月跌倒，沒想到顱內出血沒被發現，最後還是家長自己轉院，才沒有釀成不幸。
<div style="border-style:none none dotted;border-color:windowtext;border-width:medium medium 3pt;"> 一連串的失誤，讓醫師不斷道歉，現在再嚴重的懲處都於事無補，歷經疏失之後透過檢討，才能讓醫療更進步。（楊舜欽 翁乾晃）
</div> 注意到了嗎？這些新聞的主體都是「醫師犯了錯」！
就管理學的結構來說，這是一種標準無意義的檢討方式—醫師也是人，人就會犯錯（這不是醫師犯錯的藉口；請繼續往下看~）
管理上強調「防呆裝置」；人本來就會犯錯的可能，當然要考慮降低犯錯的方法。比方說，臺灣慣用220伏特電壓的冷氣插座，通常設計成三插形式（如圖一） <img src="../images/19/Xor6YpcWJJr.SnorrvllMg.jpg"/> ，而且不是平行雙刀（如圖二）； <img src="../images/19/50Iu5vTlzdQ1wrPb2MgAAg.jpg"/> 後者多半是一般家電使用，就是擔心平凡人（忙中有錯可能就成了「呆人」）不小心誤插，造成電器損毀。
看到這個新聞，我第一個想到的是：「為什麼資訊室會把點選項目設在一起？」顯然這不是醫療專業的IT人員—「醫療專業」聽起來有點八股，實務上就是這樣，許多的細節都靠現場經驗一步一步累積成標準操作程序的…
難道從來沒有IT人員想到，可以以「年齡」作為自動篩選條件，限制藥物的開給嗎？ 
其次，我想到的是：「藥師作了什麼？」我們知道，一般醫師給出電子處方箋之後，都是跟診護理人員蓋章。換句話說，「犯錯」的醫師不會有機會更正（或者發現）自己犯了錯誤。護理人員未必具備有「檢查藥單」的專業能力，可是藥學界嚷嚷了這麼久的「醫藥分業」，天天強調「有藥師，才安全」；我完全同意這樣的說法，然而這個新聞中，該醫院的藥局主任怎麼沒有陪同道歉？
藥師的設置目的，其實就是協助醫師的處方稽核—確保醫療處方沒有瑕疵機會。這個新聞中我完全沒有看到醫改會對此發表說明（也許他們注意到了，可是記者朋友沒有紀錄？）
第三個我看到的是「民眾醫藥常識不足」。一個一歲的小朋友，一天吃四次藥，每次三顆；家長竟然一點點疑問都沒有？我沒有苛責的意思，但是這確實表示了國民健康教育的不足，以及邏輯思考的欠缺。
<div style="border-style:none none dotted;border-color:windowtext;border-width:medium medium 3pt;"> 最後我還要問的是：「這跟兒童用藥安全有什麼關係？」這是一個標準的SOP違反案件，問題出在一開始電腦設計就有誤區；討論到「兒童」用藥，雖然並不離題，卻不能解決問題…
</div> 醫務管理上有一個很有名的案例可以與各位分享，就是「<a href="http://tw.myblog.yahoo.com/cd_kuo/article?mid=105">北城醫院錯誤疫苗事件</a>」。整件事有些複雜，我們簡單一些說明：
「護理人員不小心將肌肉鬆弛劑放到疫苗冰箱內=>嬰兒室的護理人員不小心將肌肉鬆弛劑當作疫苗，注射到小朋友身上=>小朋友出問題的時候，值班護理人員沒有發現…=>悲劇產生！」
整個事件當然有許多可以檢討的地方，包括護理人員打針時沒有「<a href="http://www.google.com.tw/search?q=%E4%B8%89%E8%AE%80%E4%BA%94%E5%B0%8D&ie=utf-8&oe=utf-8&aq=t&rls=org.mozilla:zh-TW:official&client=firefox-a">三讀五對</a>」（這是術語）；打完針之後沒有細細觀察…等等。
可是就管理學來說，整件事最重要的關鍵是「不應該在疫苗冰箱中放置其它藥品！」
<div style="border-style:none none dotted;border-color:windowtext;border-width:medium medium 3pt;"> 詳細的說明就請各位自己思考了（這個可以寫幾萬個字的辯論文章，想到就覺得有點手痠…），我要強調的是—怪罪是容易的，找到正確的關鍵樞紐，才能真正解決問題！
</div> 這個新聞確實是個悲劇，該急診室主任可能也將被懲處（既然是主任，包括急診藥局在內的相關人員責任大概也是一並概括承受…）；請各位格友看到這個新聞時，想一想它帶來的真正意義—如果一個悲劇能夠給予一些教訓，避免後續悲劇出現，這樣受苦的人（包括病患、家屬甚至是醫師）就產生了教育上的社會價值…
 </div>

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